Meester P. SWIER
Gerechtsdeurwaarder
Maassluisstraat 98-100
1062 GE AMSTERDAM
NEDERLAND

met verzoek een exemplaar volgens de Nederlandse wetgeving uit te reiken aan geadresseerde en het overblijvend exemplaar aan mij, ondergetekende gerechtsdeurwaarder, terug te zenden, samen met de van deze uitreiking opgemaakte akte;

Tevens heb ik, overeenkomstig art. 40 van het Gerechtelijk Wetboek, een afschrift van onderhavig exploot toegezonden aan geadresseerde aan haar hiervoor vermelde adres, onder aangetekende omslag met de gewone post en met kennisgeving van ontvangst, heden afgegeven op het Postkantoor te Antwerpen;

De bewijzen van aantekening van deze zendingen heb ik aan het origineel van onderhavig exploot gehecht.

WAARVAN AKTE: date of the act.

KOSTEN: tienduizend drieëndertig frank, te vermeerderen met de kosten van uitreiking in Nederland. Fiscale zegels worden in voorkomend geval aangebracht op het origineel.

De Gerechtsdeurwaarder

[zegel en handtekening]